膜龈手术中自体软构造替换物的研讨停顿-内页标题

美高梅网站_美高梅游戏平台网站

膜龈手术中自体软构造替换物的研讨停顿

2019-10-7 17:10  来路:华西美高梅网站杂志
著作人:许春梅 张尽美 吴亚菲 赵蕾 美高梅网站:437

    膜龈手术由Friedman于1957年初次提出,次要目标为掩盖牙龈畏缩的表露根面,添加角化龈以及改进系带附着非常。现在自体结缔构造移植术是改进牙龈畏缩题目的金规范,游离龈移植术则是增宽角化龈的首选办法。虽然自体软构造移植术能取得精良的临床结果,但患者术后供区出血及痛苦悲伤不适较分明,且可移植软构造量有限,关于多位点构造缺损患者的使用存在范围性;同时,使用自体软构造移植后,患者对术区构造的美学称心度良莠不齐。比年来发明,一些生物资料可无效进步根面掩盖率并取得较好的角化龈增量,具有肯定水平上替换自体软构造使用于膜龈手术的能够性。本文就现在相干替换资料的研讨停顿做一综述。

    1.支架作用类资料

    1.1 脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix,ADM)

    ADM是由同种或异种皮肤构造脱去上皮及细胞身分后构成的无细胞构造支架,次要由基质层和一层绝对完好的基底膜组成。1996年同种ADM作为游离龈替换物初次被用于牙周手术。临床上使用最普遍的ADM资料为AlloDerm®,厚度0.9~1.6 mm;其他真皮基质类资料如Puros®Dermis、瑞诺脱细胞异体真皮基质(acellular epidermal matrix,AEM)、生物构造补片等也在牙周膜龈手术中有所使用。

    现在学者们以为,ADM关于多相邻位点牙龈缺损(multiple adjacent gingival recessions,MAGRs)的医治结果优于独自运用冠向复位瓣术(coronally advanced flap,CAF)。Ahmedbeyli平分别使用AlloDerm®结合CAF(ADM组)和仅CAF(CAF组)医治24名患者的48处MillerⅠ型MAGRs,后果发明,术后1年ADM组均匀根面掩盖率(rate of mean root coverage,MRC)和完全根面掩盖率(rate of complete root coverage,CRC)均分明高于CAF组,ADM组MRC为94.84%,CRC为74.99%;CAF组则辨别为83.33%和50%,两组差别具有统计学意义;同时,ADM可进步CAF对角化龈宽度(width of keratinizedtissue,KT)(ADM组1.21 mm,CAF组0.6 mm)和牙龈厚度(gingival thickness,GT)(ADM组0.69 mm,CAF组0.07 mm)的改进程度,对临床附着程度(clinical attachment level,CAL)的添加结果也更好(ADM组2.75 mm,CAF组2.17 mm)。但是,虽然ADM组的根面掩盖美学评价分数分明高于CAF组,两组在患者综合称心度评价上无分明差别。

    尚有研讨表现,固然ADM术后膨胀率更高,仍可无效添加KT,其添加量均匀超越2 mm。2016年,Guan等接纳条理评价的办法综合剖析了单纯CAF和结合使用ADM医治MillerⅠ型和Ⅱ型牙龈畏缩的临床结果差别,后果发明,结合ADM可更无效地增加CAF的牙龈畏缩量,改进CAL和KT,此结论与2013年Buti等停止的网状Meta剖析后果分歧。

    使用ADM结合CAF停止根面掩盖术后的临时波动性也较为一定。运用CAF辨别结合AlloDerm®和自体结缔构造(connective tissue graft,CTG)对MillerⅠ型和Ⅱ型牙龈畏缩区停止根面掩盖术,5年后CAF+ADM组的MRC和CRC辨别为54.6%和39.8%,CAF+CTG组的MRC和CRC辨别为20%和13.3%;两组KT添加量辨别为-0.03 mm和0.77 mm,组间差别无统计学意义,该后果提示,ADM的临时根面掩盖结果和CTG结果相近。

    另一项随访2年的临床研讨后果表现,ADM(AlloDerm®)组的MRC和其他临床目标的改进程度更分明。上述两项研讨分歧以为,ADM的临时结果较波动,和CTG结果类似。ADM的术后结果虽与CTG相近,但移植区构造颜色和相邻构造更为靠近,提示ADM术后的美学结果较CTG更好。

    现在,关于ADM使用于亚裔人群的临床实行较少。2015年Taiyeb Ali等的研讨归入6名亚裔患者共8处牙龈畏缩,辨别用ADM和CTG停止根面掩盖术,后果表现:术后6个月,ADM组和CTG组的MRC(辨别为71.15%和58.25%)、牙龈畏缩增加高度(2.75 mm和1.63 mm)、CAL(2.75 mm和1.63 mm)以及KT(3 mm和1.75 mm)等临床目标改进程度的差别均无统计学意义;但从后果数值来看,此研讨中ADM组的根面掩盖率高于CTG,且牙龈畏缩增加量、CAL和GT改进程度都较CTG组超过跨过至多1 mm。此研讨的缺陷是归入患者及缺损数较少,未触及KT和患者称心度等评价目标,因而关于ADM在亚裔人群根面掩盖术中的使用结果尚需进一步论证。

    ADM具有精良的生物相容性及平安性,构造愈合结果波动,且患者术后美学称心度较高,术后不适少。由于ADM是一种无髓、无细胞的支架构造,其存活与否取决于部分宿主受体构造的血管和构造细胞再生,因而龈瓣需求充沛掩盖ADM以包管部分血供富足;一些研讨以为,植入前ADM至多应在无菌生理盐水中水化15 min以上,取得较好的柔软度和韧性,便于植入并能和受植区骨面严密贴合。在临床使用中,同种ADM因触及伦理题目,其推行使用遭到诸多限定。

    比年来,异种ADM因来路广、价钱低及无伦理题目等特点备受存眷。一项病例系列研讨表现,使用异种ADM医治MAGRs可取得精良的临床结果,CRC和MRC辨别到达43%和84.35%,牙龈畏缩增加3.16 mm,CAL添加3.26 mm,KT添加0.92 mm,是一种潜伏的软构造替换资料。

    综上可见,虽然各研讨得出ADM关于根面掩盖和角化龈增量的程度纷歧,但其综合所得临床后果较分歧,临床疗效较一定。异种ADM是一种有潜力的可使用于膜龈手术的软构造替换资料,但其平安性及临床效能另有待进一步研讨证明。

    1.2 异种胶原基质(xenogeneic collagen matrix,XCM)

    XCM是一种来路于猪的胶原膜资料,由一层起屏蔽作用的致密层和一层可提供宿主细胞附着、增殖及血管重生的富含疏松胶原纤维的多孔层组成,厚1.6~3 mm,商品名为Mucograft®。2009年Sanz等初次在膜龈手术中使用XCM,无效添加了角化龈宽度,随后多项研讨后果均表现,将XCM使用于医治差别范例的牙龈畏缩可取得较好的临床结果。

    一项归入45名患者的多中央研讨表现:辨别使用CAF或结合XCM的CAF医治MillerⅠ型和Ⅱ型牙龈畏缩患者,术后6个月时CAF+XCM组和CAF组的MRC辨别为75.29%和72.66%,CRC辨别为36%和31%,组间差别无统计学意义;但CAF+XCM组术后KT(0.93 mm)及GT(0.59 mm)的添加量较CAF组(辨别为0.37 mm和0.24 mm)更分明。McGuire等研讨也发明,XCM能无效改进KT(>2 mm);尚有临床研讨报道,在莳植体四周使用XCM也可无效添加KT(2.3 mm),同时增加术后不适。

    一项为期5年的随访研讨比拟了XCM与CTG在MillerⅠ型和Ⅱ型牙龈畏缩中的医治结果,发明两组术后5年的根面掩盖率、KT及探诊深度与各组术后6个月时相比无分明变革,提示XCM术后的临时结果较波动;但XCM组5年MRC和CRC(辨别为77.6%和52.9%)分明低于CTG组(95.5%和88.2%)。风趣的是,两组患者的术后称心度类似,提示XCM具有精良的患者承受度。

    Aroca等归入22例MillerⅠ型和Ⅱ型患者,辨别接纳XCM结合隧道技能和CTG结合隧道技能医治156处牙龈畏缩,随访12个月,后果发明,使用XCM结合隧道技能组取得无效的MRC和CRC辨别为71%和42%,分明低于CTG结合隧道技能组(90%和85%),但两组KT添加量(2.4 mm和2.7 mm)的差别无统计学意义。由此揣测,XCM绝对CAF根面掩盖结果更佳,临时结果较波动,但与CTG相比仍有肯定的差距。XCM具有精良的厚度选择范畴,较其他膜资料有更好的支架作用,在本身胶原和细胞等身分替换移植资料后可取得精良的牙龈厚度,但在部分构造愈合进程中需求适当的固位和波动,防止移位和膜表露。

    由于资料自身的特性,XCM在移植前不需生理盐水润湿,但在操纵进程中需只管即便防止压榨膜资料,以维持其三维构造,具有肯定的操纵难度。虽然XCM具有支架和屏蔽膜的双重作用,但其不含细胞身分及生长因子,且现在针对亚洲人群的大范围临床研讨材料缺乏,现有临床使用结果不完全分歧,其临床潜力尚待进一步开掘。

    1.3 阔筋膜(fascia lata,FL)

    FL是一种来路于人大腿深筋膜构造的同种异体软构造移植资料,次要身分为水合胶原卵白,构造致密,不含细胞身分,厚度多制备成2 mm左右,具有精良的免疫耐受性。最早由Sezer等使用于前庭沟加深术并取得精良结果。现在,FL在根面掩盖术中的使用尚处于临床探究阶段。

    2015年,Żurek等停止的一项体外研讨使用FL作为支架资料,在FL上移植并培育牙龈成纤维细胞7 d落伍行切片染色,后果表现,成纤维细胞能在FL中顺遂定植、增殖并发生新的胶原纤维。厥后该研讨组2016年报道,在12例患者中使用隧道技能辨别结合带有自体成纤维细胞的FL或CTG针对MAGRs停止根面掩盖,后果发明,FL和受区结缔构造间相容性好,重生血管爬入移动物衔接受体构造和FL,成纤维细胞在FL中增殖并不时分解新胶原纤维交换FL中萎缩退步的胶原纤维,术后12个月时FL完全被重生胶原纤维代替,与受体结缔构造衔接严密,其愈合结果与CTG类似。

    Bednarz等研讨接纳隧道技能结合同种异体FL或CTG对MillerⅠ型和Ⅱ型MAGRs停止根面掩盖术,随访6个月后果表现:两者均可以取得无效的MRC和CRC,FL组辨别为94.21%和94.24%,CTG组辨别为95.77%和94.87%;FL组(0.48 mm)和CTG组(0.73 mm)均能无效添加KT;两组间除CRC外,在其他临床目标如牙龈畏缩量、附着程度改进等均无分明差别。但要留意的是,该实验中所归入患者多为女性,FL组全为女性,患者性别比不屈衡;别的共125处畏缩为MillerⅠ型,只要12处为MillerⅡ型,且98处位于上颌,CTG组中仅22处牙龈畏缩位于下颌,因而该研讨的医治结果需进一步研讨考据。

    以上各研讨表现,FL具有肯定的替换自体软构造移动物的潜力,使用于MAGRs的疗效可观。由于是同种异体移动物,受体构造的免疫排挤反响绝对较小,FL与受植区结缔构造相容性佳。但现在FL尚无制品化资料,其制备及获取途径有限,且存在肯定的潜伏穿插熏染的危害,详细平安性和临床结果仍需考据。

    2.富含生长因子的资料

    2.1 人成纤维细胞真皮替换物(human fibroblast derived dermal substitute,HF-DDS)

    HF-DDS是一类次要用于皮肤移植的构造工程资料,接纳可水解膜(Dermagraft®)作为支架,将异体人成纤维细胞接种到支架资料上停止体外培育而成。支架膜资料、成纤维细胞和由成纤维细胞排泄的多种生长因子身分配合组成HF-DDS,厚度约250 μm。

    McGuire即是2005年在22例患者中辨别接纳HF-DDS和游离龈移植术(free gingival graft,FGG)医治角化龈缺乏,随访12个月后表现:HF-DDS组KT添加1.26 mm,与术后马上相比膨胀率为45.5%;而FGG组KT添加量和膨胀率辨别为2.57 mm和21.8%,明显优于HF-DDS;同时,由于HF-DDS厚度较小,为扫除移动物厚度(FGG约1 mm厚)对后果的影响,该研讨中17例患者接纳了3层或4层HF-DDS叠加落伍行移植,术后12个月运用多层HF-DDS者较运用单层HF-DDS者取得KT更高;但HF-DDS组患者术后对受植区构造颜色和形状称心度较FGG组更高;而两组患者术后部分肿痛不适、敏感等目标在差别的察看期(3、5、7、9、12个月)均无分明差别。此后果能够是由于所选测评日期点较晚形成。同年,Wilson等还报道了10例患者使用HFDDS和CTG医治MillerⅠ型和Ⅱ型牙龈畏缩的临床同口比较研讨,此中5例患者运用2层HF-DDS,5例患者仅运用1层。

    术后6个月,HF-DDS组和CTG组畏缩量辨别增加2.13 mm和2.25 mm,且两组间根面掩盖率相近(56.7%和64.4%);别的,HF-DDS组KT、牙周探诊深度、CAL等目标也取得了与CTG类似的结果。值得一提的是,运用2层资料组比运用1层资料组所取得根面掩盖结果更佳(辨别为2.5 mm和1.75 mm),提示术后医治结果与术中使用的HFDDS厚度相干。

    作为一种人工分解生物膜资料,现在尚无研讨报道HF-DDS在膜龈手术使用中的排异或过敏反响等。膜资料中的胶原纤维身分为宿主细胞的匍匐、生长、增殖提供空间,多种生长因子可促进部分构造愈合和血管重生。HF-DDS十分薄,其厚度对术后角化龈宽度和根面掩盖程度都有肯定影响,移植所用层数需求依据患者详细状况和手术目标决议,并应留意对多层HF-DDS的牢固。固然HF-DDS中具有肯定的促血管再生存性身分,但仍需求被完全掩盖,以增加熏染危害,促进愈合。上述研讨样本量偏少,关于差别厚度HF-DDS使用于添加角化龈或停止根面掩盖的临床结果评价尚需进一步评价。

    2.2 人胚胎膜:羊膜和绒毛膜(amnion and chorion membrane)

    现在使用的羊膜和绒毛膜资料次要来自于同种异体人胚胎膜构造,最早被使用于皮肤移植。羊膜和绒毛膜属于半透膜,其基质中含有多种生长因子和卵白酶克制剂,可无效促进构造愈合,诱导构造再生,增加熏染危害并克制炎症。2009年初次使用羊膜替换CTG医治MillerⅠ型与Ⅱ型牙龈畏缩,取得了精良的临床结果,MRC达97%(根面掩盖高度达3.2 mm)。

    2015年初次报道使用绒毛膜结合改进CAF术停止根面掩盖,MRC和CRC辨别为89.92%和66.67%。2013年,Ghahroudi等的临床研讨表现,使用CAF辨别结合羊膜(商品名为Amnio-care™)或CTG对22例患者共71处MillerⅠ型与Ⅱ型牙龈畏缩停止根面掩盖,术后6个月,羊膜组MRC为67%,CTG组MRC为53%,羊膜组更高,但两者之间差别无统计学意义;羊膜组的CAL改进结果更佳(羊膜组2.35 mm,CTG组2.16 mm,P<0.05),羊膜组术后痛苦悲伤和肿胀程度在7 d内继续低于CTG组,术后2 h两组间的差别即有统计学意义。

    值得留意的是,另一类同种异体移植资料ADM关于CAL的疗效与CTG相比无分明差别,而此研讨中羊膜对CAL改进分明且优于CTG组,可以揣测能够与羊膜中多种生长因子以及层粘连卵白等无效身分的作用有关。富血小板纤维卵白(platelet-rich fibrin,PRF)异样含有丰厚的生长因子。

    Agarwal等的研讨同时比拟了CAF结合PRF或羊膜及仅运用CAF停止根面掩盖后的结果,后果表现:3组均可到达精良的临床结果。CAF+PRF、CAF+羊膜及CAF组的MRC辨别为56%、36%、33%,CRC辨别为33.3%、26.6%、13.3%。CAF+PRF组MRC明显高于CAF+羊膜组,而CAF+羊膜组与CAF组间的差别无统计学意义;3组间术后不适及患者称心度等评价目标均无分明差别。3组间术后不适评价相近大概与接纳显微手术方法有关,从操纵程度上全体低落了对术区构造的毁伤。PRF组术后MRC高于羊膜组则能够与PRF的微观构造有关,纤维卵白聚集构成的平面网络构造使PRF在纤维卵白基质重塑进程中迟缓、耐久地开释细胞活性物质,在较永劫间内维持对部分构造的愈合和再生作用。

    但一项2017年的研讨则表现:羊膜和PRF均可无效改进根面掩盖状况,进步角化龈宽度,但差别无统计学意义。有关绒毛膜的临床研讨展开较晚且研讨报道较少。除了精良的根面掩盖结果外,绒毛膜能无效添加KT(1.33 mm)和CAL(3.48 mm),还可无效改进牙龈生物型。在牙周翻瓣术中使用绒毛膜后异样察看到GT有所添加(P<0.05),但增量小于1 mm。一些学者还比拟了羊膜和绒毛膜的临床结果差别,后果表现:根面掩盖术后6个月,两者MRC辨别为22%和28%,KT添加量辨别为1.42 mm和1 mm,CAL改进辨别为2.17 mm和1.58 mm,两组间差别无统计学意义;但绒毛膜厚度为羊膜的3~4倍,其操纵功能绝对羊膜更佳。

    该研讨的缺乏之处是未比拟两者的牙龈厚度以及患者称心度等,两种资料的临时临床结果差别另有待进一步开掘;同时,此研讨中羊膜和绒毛膜的根面掩盖程度同此前报道的病例研讨及随机比较研讨有较大差别,开端剖析能够与差别的手术办法以及羊膜资料来路差别有关。羊膜和绒毛膜是一种新型的构造工程生物资料,固然绝对其他移植资料而言,羊膜和绒毛膜来路较广、保管期长、本钱更低,且能无效地促进构造愈合,经过“构造封锁”作用低落熏染危害,但现在研讨中运用的资料多为非制品化的,触及穿插熏染危害等题目,且其在膜龈手术中的使用日期较短,相干研讨仍较少,其临床效能和平安性有待进一步的多中央、大样本的临时论证。

    综上所述,ADM在膜龈手术中使用较普遍且疗效一定,但XCM在角化龈增量上体现出精良的潜力,其他新型移植资料也体现出可观的根面掩盖结果,为临床牙周膜龈手术中软构造移植替换选择提供了新的启示。差别范例资料的作用机制和无效身分各不相反,临床研讨和使用进程中需充沛思索资料的特性。以上各软构造替换资料在膜龈手术中的使用日期仍较短,相干不良术后反响和临床潜能尚需更多高质量的临床研讨停止更进一步的开掘探究。

编辑: 陆美凤

网友批评

Baidu
sogou